Образец: обращение к финансовому уполномоченному
Заполненный пример документа. Имена, адреса, номера и организации вымышлены и не принадлежат реальным лицам. Чтобы получить такой же документ со своими данными, заполните форму выше.
Финансовому уполномоченному
по правам потребителей финансовых услуг
АНО «Служба обеспечения деятельности финансового уполномоченного»
Адрес: 119017, г. Москва, Старомонетный пер., д. 3
От: Примерова Анна Сергеевна
Дата и место рождения: 12.03.1985, г. Примерск
Адрес: 000000, г. Примерск, ул. Примерная, д. 3
Паспорт: серия 00 00 № 000000, выдан ГУ МВД России по Примерной области 01.01.2020, код подразделения 000-000
Тел.: +7 (900) 000-00-00
E-mail: primer@example.ru
ОБРАЩЕНИЕ
к финансовому уполномоченному
В соответствии со статьями 15–17 Федерального закона от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» направляю обращение в отношении финансовой организации: СПАО «Пример» (ИНН 0000000000, ОГРН 0000000000000). Место нахождения и адрес: 000000, г. Примерск, ул. Примерная, д. 9.
Содержание обязательства финансовой организации передо мной:
По договору страхования № 000 от 01.04.2026, заключённому при выдаче кредита, страховщик обязан вернуть страховую премию 50 000 ₽, так как я отказалась от договора 05.04.2026 — в течение 30 календарных дней. Заявление о возврате премии страховщик отклонил 15.04.2026.
Размер моего требования: 50 000 ₽ (требование не превышает 500 000 рублей — соответствует ч. 1 ст. 15 ФЗ-123).
Существо требования:
Взыскать уплаченную страховую премию 50 000 ₽.
До направления обращения я обратился(ась) в финансовую организацию с заявлением о восстановлении нарушенного права (ч. 1 ст. 16 Федерального закона № 123-ФЗ):
— дата направления заявления: 20.04.2026;
— результат рассмотрения: отказ от 05.05.2026 со ссылкой на условия договора;
— иные способы разрешения спора, использованные до обращения: не использовались.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 15–22 Федерального закона № 123-ФЗ, прошу:
1. Принять настоящее обращение к рассмотрению.
2. Удовлетворить мои требования в полном объёме.
3. Взыскать с финансовой организации в мою пользу 50 000 ₽.
4. Направить мне решение по результатам рассмотрения.
Способ направления решения: почтой на указанный адрес.
Приложение:
1. Копия паспорта (стр. с фото и регистрацией).
2. Копия заявления о восстановлении нарушенного права, направленного в финансовую организацию.
3. Копия ответа финансовой организации (при наличии).
4. Копия договора / полиса / иных документов.
5. Расчёт суммы требования.
«08» октября 2026 г. _________________ / Примерова Анна Сергеевна /