Образец: запрет автосписания и отзыв безакцептного согласия
Заполненный пример документа. Имена, адреса, номера и организации вымышлены и не принадлежат реальным лицам. Чтобы получить такой же документ со своими данными, заполните форму выше.
В АО «Банк Пример»
Адрес: 000000, г. Примерск, ул. Примерная, д. 3
От: Примерова Анна Сергеевна
Адрес: 000000, г. Примерск, ул. Примерная, д. 3
Паспорт: серия 00 00 № 000000, выдан ГУ МВД России по Примерной области 01.01.2020, код подразделения 000-000
Тел.: +7 (900) 000-00-00
E-mail: primer@example.ru
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве согласия на автоплатёж
Я, Примерова Анна Сергеевна, являюсь клиентом АО «Банк Пример». На моё имя в банке открыт банковский счёт № 40817810000000000000.
Существо обращения: отзыв согласия на автоплатёж (рекуррентные платежи по карте в адрес юр. лиц). Прекратить списания в пользу ООО «Пример Сервис» по подписке «Пример Плюс» и в пользу ООО «Пример Медиа» по ежемесячной оплате..
В соответствии с ч. 1 ст. 854 Гражданского кодекса Российской Федерации списание денежных средств со счёта осуществляется банком на основании распоряжения клиента. Списание без распоряжения клиента допускается только в случаях, прямо предусмотренных законом или договором.
Согласно ст. 32 Закона РФ «О защите прав потребителей» потребитель вправе отказаться от исполнения договора об оказании услуги в любое время.
На основании изложенного прошу:
1. Отменить настройки автоплатежей со счёта № 40817810000000000000 в пользу указанных получателей. 2. Прекратить любые дальнейшие списания в указанных целях. 3. Подтвердить отзыв письменно.
С момента получения настоящего заявления любое последующее списание денежных средств с моего счёта в указанных целях я буду считать несанкционированным и не основанным на моём распоряжении.
Способ направления ответа: почтой на указанный адрес.
Приложение: копия паспорта, копия кредитного договора (при наличии).
«08» октября 2026 г. _________________ / Примерова Анна Сергеевна /