Образец: заявление о выдаче судебного приказа по расписке
Заполненный пример документа. Имена, адреса, номера и организации вымышлены и не принадлежат реальным лицам. Чтобы получить такой же документ со своими данными, заполните форму выше.
Мировому судье судебного участка № 0 Примерного судебного района г. Примерска Адрес: 000000, г. Примерск, ул. Примерная, д. 4 Взыскатель: Примеров Пётр Ильич Дата и место рождения: 01.01.1980, г. Примерск Место жительства: 000000, г. Примерск, ул. Примерная, д. 3, кв. 12 Идентификатор: паспорт серия 00 00 № 000000 Тел.: +7 (900) 000-00-00, e-mail: primer@example.ru Должник: Примерова Анна Сергеевна Дата и место рождения: 02.02.1985, г. Примерск Место жительства: 000000, г. Примерск, ул. Примерная, д. 5, кв. 1 Идентификатор: паспорт серия 00 00 № 000001 Сумма требования: 134 523,29 руб. Государственная пошлина: 2 518 руб.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о вынесении судебного приказа о взыскании задолженности по договору займа
01.03.2025 по договору займа должнику переданы в долг денежные средства. Передача денег подтверждается распиской заёмщика от 01.03.2025. Договор займа заключён в простой письменной форме (ст. 808 ГК РФ) и считается заключённым с момента передачи денег (п. 1 ст. 807 ГК РФ). Не возвращённый на дату заявления основной долг составляет 120 000 руб.
Срок возврата займа — 01.09.2025. В установленный срок сумма займа не возвращена (п. 1 ст. 810 ГК РФ).
Задолженность должника составляет 134 523,29 руб., в том числе: основной долг — 120 000 руб.; проценты за пользование чужими денежными средствами (п. 1 ст. 811, ст. 395 ГК РФ) за период с 02.09.2025 по 15.10.2026 — 14 523,29 руб. Расчёт прилагается.
Требование основано на сделке, совершённой в простой письменной форме (абз. 3 ст. 122 ГПК РФ), размер взыскиваемой суммы не превышает пятисот тысяч рублей (ч. 1 ст. 121 ГПК РФ). Копия заявления с приложенными документами направлена должнику: заказным письмом с описью вложения 16.10.2026, почтовый идентификатор 00000000000000 (ч. 4 ст. 124 ГПК РФ). На основании изложенного, руководствуясь ст. 121–124 ГПК РФ,
ПРОШУ:
1. Вынести судебный приказ о взыскании с должника в пользу взыскателя задолженности по договору займа в сумме 134 523,29 руб., в том числе основной долг — 120 000 руб., проценты за пользование чужими денежными средствами (п. 1 ст. 811, ст. 395 ГК РФ) за период с 02.09.2025 по 15.10.2026 — 14 523,29 руб. 2. Взыскать с должника в пользу взыскателя расходы по уплате государственной пошлины в сумме 2 518 руб.
Приложения:
документ об уплате государственной пошлины; расписка заёмщика (подлинник или заверенная копия); расчёт суммы задолженности; документы, подтверждающие направление должнику копий заявления и приложенных документов; копия документа, удостоверяющего личность взыскателя; доверенность представителя (если заявление подаёт представитель).
Взыскатель
«08» октября 2026 г. _________________ / Примеров Пётр Ильич /