Образец: заявление об отказе от взаимодействия с кредитором и коллектором
Заполненный пример документа. Имена, адреса, номера и организации вымышлены и не принадлежат реальным лицам. Чтобы получить такой же документ со своими данными, заполните форму выше.
В ООО ПКО «Пример»
Адрес: 000000, г. Примерск, ул. Примерная, д. 8
От должника: Примерова Анна Сергеевна
Дата рождения: 01.06.1984
Паспорт: серия 00 00 № 000000, выдан ГУ МВД России по Примерной области 01.01.2020, код подразделения 000-000
Адрес: 000000, г. Примерск, ул. Примерная, д. 3
Тел.: +7 (900) 000-00-00
E-mail: primer@example.ru
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от взаимодействия (п. 2 ч. 1 ст. 8 Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ)
Я, Примерова Анна Сергеевна, являюсь должником по обязательству: кредитный договор № 000000 от 15.03.2024 с АО «Банк Пример» (первоначальный кредитор — АО «Банк Пример»; право требования передано по договору уступки от 10.01.2026). Просрочка исполнения обязательства возникла 20.04.2026; на дату направления настоящего заявления с даты возникновения просрочки прошло более четырёх месяцев (ч. 6 ст. 8 Федерального закона № 230-ФЗ).
На основании п. 2 ч. 1 ст. 8 Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ «О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон „О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях“» заявляю об отказе от взаимодействия со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 указанного закона: личные встречи и телефонные переговоры.
В соответствии с ч. 7 ст. 8 Федерального закона № 230-ФЗ по истечении трёх рабочих дней после дня получения настоящего заявления кредитор и (или) лицо, действующее от его имени или в его интересах, не вправе по собственной инициативе осуществлять со мной взаимодействие указанными способами. Взаимодействие допускается только почтовыми отправлениями по адресу: 000000, г. Примерск, ул. Примерная, д. 3.
Нарушение требований Федерального закона № 230-ФЗ влечёт административную ответственность по ст. 14.57 КоАП РФ. Заявление составлено по форме, утверждённой ФССП России в соответствии с ч. 2 ст. 8 Федерального закона № 230-ФЗ, и направлено способом, предусмотренным ч. 4 ст. 4 указанного закона: заказным письмом с уведомлением о вручении.
Настоящее заявление не является отказом от исполнения обязательства и не изменяет условия договора.
Приложения:
копия паспорта (страницы с фото и регистрацией).
«08» октября 2026 г. _________________ / Примерова Анна Сергеевна /