Заявление: список кредиторов и должников гражданина

Приложение № 1
к приказу Минэкономразвития России
от 05.08.2015 № 530

Список кредиторов и должников гражданина

Информация о гражданине
Фамилия	обязательно
Имя	обязательно
Отчество	обязательно
В случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества	обязательно
Дата рождения	обязательно
Место рождения	обязательно
СНИЛС	обязательно
ИНН	обязательно
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа	обязательно	Паспорт
Серия (при наличии) и номер	обязательно
Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации *
Субъект Российской Федерации	обязательно
Район	при наличии
Город	при наличии
Населенный пункт (село, поселок и так далее)	при наличии
Улица (проспект, переулок и так далее)	при наличии
Номер дома (владения)	при наличии
Номер корпуса (строения)	при наличии
Номер квартиры (офиса)	при наличии

* При отсутствии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации указать наименование субъекта Российской Федерации по месту пребывания без указания конкретного адреса

 

I. Сведения о кредиторах гражданина (по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности)
1	Денежные обязательства
№ п/п	Содержание обязательства 1	Кредитор 2	Место нахождения (место жительства) кредитора	Основание возникновения 3	Сумма обязательства		Штрафы, пени и иные санкции
					всего 4	в том числе задолженность 5
1.1
2	Обязательные платежи
№ п/п	Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа			Недоимка		Штрафы, пени и иные санкции
2.1

Сведения о неденежных обязательствах гражданина, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):

¹Указывается существо обязательства (например, заем, кредит).
²Указывается другая сторона обязательства: кредитор, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) для физического лица или наименование юридического лица.
³Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
⁴Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
⁵Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.

 

II. Сведения о кредиторах гражданина (по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности)
1	Денежные обязательства
№ п/п	Содержание обязательства 6	Кредитор 7	Место нахождения (место жительства) кредитора	Основание возникновения 8	Сумма обязательства		Штрафы, пени и иные санкции
					всего 9	в том числе задолженность 10
1.1
1.2
1.3
2	Обязательные платежи
№ п/п	Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа			Недоимка		Штрафы, пени и иные санкции
2.1
2.2
2.3

Сведения о неденежных обязательствах гражданина, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):

⁶Указывается существо обязательства (например, заем, кредит).
⁷Указывается другая сторона обязательства: кредитор, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) для физического лица или наименование юридического лица.
⁸Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
⁹Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
¹⁰Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.

 

III. Сведения о должниках гражданина (по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности)
1	Денежные обязательства
№ п/п	Содержание обязательства 11	Должник 12	Место нахождения (место жительства) должника	Основание возникновения 13	Сумма обязательства		Штрафы, пени и иные санкции
					всего 14	в том числе задолженность 15
1.1
1.2
1.3
2	Обязательные платежи
№ п/п	Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа			Сумма к зачету или возврату
				всего		проценты 16
2.1
2.2
2.3

Сведения о неденежных обязательствах перед гражданином, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):

¹¹Указывается существо обязательства (например, заем, кредит).
¹²Указывается другая сторона обязательства: должник, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) для физического лица или наименование юридического лица.
¹³Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
¹⁴Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
¹⁵Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
¹⁶Заполняется в случае, если возврат суммы излишне уплаченного налога осуществляется с нарушением сроков, установленных Налоговым кодексом Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 31, ст. 3824; 2006, № 31, ст. 3436; 2010, № 31, ст. 4198; 2011, № 47, ст. 6611; 2012, № 27, ст. 3588; 2013, № 30, ст. 4081; 2014, № 45, ст. 6157; № 26, ст. 3372; 2015, № 24, ст. 3377).

 

IV. Сведения о должниках гражданина (по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности)
1	Денежные обязательства
№ п/п	Содержание обязательства 17	Должник 18	Место нахождения (место жительства) должника	Основание возникновения 19	Сумма обязательства		Штрафы, пени и иные санкции
					всего 20	в том числе задолженность 21
1.1
1.2
1.3
2	Обязательные платежи
№ п/п	Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа			Сумма к зачету или возврату
				всего		проценты 22
2.1
2.2
2.3

Сведения о неденежных обязательствах перед гражданином, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

“____”	________________	20____г.	________________	________________
			(подпись гражданина)	(расшифровка подписи)

¹⁷Указывается существо обязательства (например, заем, кредит).
¹⁸Указывается другая сторона обязательства: должник, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) для физического лица или наименование юридического лица.
¹⁹Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
²⁰Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
²¹Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
²²Заполняется в случае, если возврат суммы излишне уплаченного налога осуществляется с нарушением сроков, установленных Налоговым кодексом Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 31, ст. 3824; 2006, № 31, ст. 3436; 2010, № 31, ст. 4198; 2011, № 47, ст. 6611; 2012, № 27, ст. 3588; 2013, № 30, ст. 4081; 2014, № 45, ст. 6157; № 26, ст. 3372; 2015, № 24, ст. 3377).